Demande de consultation 0-18 ans

Pour les demandes de consultation en enfance, adolescence et famille, nous vous invitons à compléter le formulaire ci-bas.

Veuillez prendre note que la liste d’attente de consultations en pédopsychiatrie est de nouveau ouverte.

Consultation 0-18 ans

Consultation 0-18 ans

Instructions générales :

  1. Nous vous remercions de l’attention que vous porterez à nous décrire votre situation. Pour que votre demande de consultation à la Clinique Duluth soit analysée, nous vous demandons de prendre le temps nécessaire afin de compléter ce formulaire au meilleur de votre connaissance.
  2. Prendre note qu’aucune demande de consultation ne pourra être considérée et analysée tant que ce formulaire ET que les documents demandés ne seront reçus dans leur intégralité à la Clinique Duluth.
  3. La complétion du présent formulaire et la réception des documents requis (ex. : référence médicale dans le cas d’une demande en pédopsychiatrie; évaluations antérieures) ne garantissent pas que votre demande sera recevable et acceptée à la Clinique Duluth. L’acceptation de votre demande vous sera communiquée dans un second temps, après analyse de l’ensemble des documents.
  4. Nous vous informons qu’il est possible que les conclusions de certaines évaluations antérieures soient remises en question, voire révisées ou réfutées à la lumière de l’évaluation qui sera effectuée à la Clinique Duluth. Ceci pourrait entraîner le retrait ou l’ajout de certains diagnostics. En effet, les différents professionnels de la santé mentale œuvrant à la Clinique Duluth effectuent des évaluations globales et non uniquement liées à certaines problématiques. Pour davantage d’informations, nous vous référons à notre site web.

 
Les informations des sections 1 à 4 sont obligatoires. S’il n’y a pas de réponse, vous pouvez inscrire « NON » ou « Ne s’applique pas ».

1-Identification

Nom de la personne visée par la consultation
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