Demande de consultation adulte

Pour les demandes de consultation adulte, nous vous invitons à compléter le formulaire ci-bas.

Consultation adulte

Informations générales

Nom

Prénom

Adresse

Ville

Province

Code Postal

Téléphone (maison)

Téléphone (travail)

Courriel

Date de naissance

Lieu de naissance

Sexe à la naissance

Masculin

Féminin

Identité de genre si différent du sexe à la naissance

Numéro d’assurance maladie

Date d’expiration mois/année

Si vous souhaitez rencontrer un psychiatre, vous devez être référé par votre médecin de famille ou spécialiste.

Veuillez joindre votre demande de consultation et nous faire parvenir vos évaluations antérieures en psychiatrie, neuropsychologie ou un résumé de vos suivis en psychothérapie, le cas échéant. Pour ce faire, vous devez vous adresser au centre médical où vous avez été suivi et demander qu’une copie de ces documents nous soit envoyée.

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